КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА
Кому: Министерство здравоохранения и курортов
Карачаево-Черкесской Республики
Изучив запрос котировок цен участник размещения заказа:
наименование / фамилия, имя, отчество:________________________________________
место нахождения / место жительства: __________________________________________
телефон: __________________________________________________________________
банковские реквизиты: ИНН______________________ КПП__________________________
р/с ___________________________ в ___________________________________________
к/с ___________________________, БИК _______________________________________
выражаем свое согласие, участвовать в запросе котировок № ___ на условиях, установленных в извещении о запросе котировок, и направляем настоящую заявку на поставку товара методом запроса котировочных цен.
Предмет запроса котировочных цен: ____________
№ п/п МНН ТН Лекарственная форма и дозировка лекарственного средства Производитель Кол-во ед. изм. Цена за единицу Общая стоимость товара руб. Остаточный срок, не менее
1
2
ИТОГО
Цена контракта:
Сведения о включенных в цену расходах:
Место поставки:
Срок поставки:
Срок и условия оплаты:
Сведения об отсутствие в Реестре недобросовестных поставщиков _____________
___________________________ _________________________
(подпись, печать (должность, расшифровка
подписи)
Срок подписания победителем контракта
Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок
Поставщик в течение 10 дней с момента заключения контракта производит доставку «Товара», в соответствии с заявкой Государственного заказчика.
Место поставки
░░░░░░░░
Срок и условия оплаты
Оплата по настоящему Контракту осуществляется в следующем порядке:
- 100% от Цены Контракта, указанной в пункте 3.2., либо партии Товара оплачивается по факту поставки Товара (партии Товара) в течение 30 рабочих дней после предоставления Заказчику документов, предусмотренных подпунктами а), б), в), г), д) пункта 10.5 Контракта.
Источник финансирования заказа
Федеральный бюджет
Начальная цена контракта
188 118,40
₽
"Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
(по состоянию на 15.11.2012)"
№ МНН Торговое наименование лекарственного препарата Лекарственная форма, дозировка, упаковка (полная) Владелец РУ/производитель/упаковщик/Выпускающий контроль "Коли-
чество в потреб. упаков-
ке" Предельная цена руб. без НДС Цена указана для первич. упаковки № РУ "Дата регистрации цены
(№ решения)" Штрих-код (EAN13) Предельная оптовая цена на ЖНВЛС с НДС (КЧР) Необходимое количество Сумма
1 Трамадол Трамадол капсулы 50 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные Хемофарм А.Д. - Сербия 20 59,39р. П N016053/02 "22.03.2010
(2287-Пр/10)" 8,6001E+12 75,13р. 200 18 450,45р.
2 Трамадол Трамал капсулы 50 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные Грюненталь ГмбХ - Германия 20 79,47р. П N014289/01-2002 "29.03.2010
(2529-Пр/10)" 4,03213E+12 100,53р.
3 Трамадол Трамал капсулы 50 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные ФГУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Росмедтехнологий" - Экспериментальное производство медико-биологических препаратов - Россия 20 79,92р. Р N001543/02 "17.02.2010
(1089-Пр/10)" 4,60158E+12 101,10р.
Всего: (75,13 + 100,53 + 101,1)/3*200=18 450,45
№ МНН Торговое наименование лекарственного препарата Лекарственная форма, дозировка, упаковка (полная) Владелец РУ/производитель/упаковщик/Выпускающий контроль "Коли-
чество в потреб. упаков-
ке" Предельная цена руб. без НДС Цена указана для первич. упаковки № РУ "Дата регистрации цены
(№ решения)" Штрих-код (EAN13) Предельная оптовая цена на ЖНВЛС с НДС (КЧР) Необходимое количество Сумма
1 Трамадол Трамадол раствор для инъекций 50 мг/мл, 2 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные КРКА, д.д. - Словения 5 54,47р. П N012155/02 "23.03.2010
(2347-Пр/10)" 3,83899E+12 68,90р. 500 39 691,48р.
3 Трамадол Трамолин раствор для инъекций 50 мг/мл, 2 мл - ампулы 2 мл (5) - упаковки ячейковые контурные /в комплекте с ножом ампульным или скарификатором/ - пачки картонные ЗАО "Брынцалов-А" - Россия 5 59,40р. Р N001204/01-2002 "15.03.2010
(1907-Пр/10)" 4,60378E+12 75,14р.
4 Трамадол Трамадол-Плетхико раствор для инъекций 50 мг/мл, 2 мл - ампулы (5) - упаковки контурные пластиковые (поддоны) - пачка картонная Вл.,Пр.,Перв.Уп.-Плетхико Фармасьютикалз Лтд., Индия;Втор.Уп.-;Вып.к.-Плетхико Фармасьютикалз Лтд., Индия. 5 74,39р. П N015374/01 "17.01.2011
(11/31-11)" 8,90139E+12 94,10р.
Всего: (68,90 + 75,14 + 94,10)/3*500=39 691,48
№ МНН Торговое наименование лекарственного препарата Лекарственная форма, дозировка, упаковка (полная) Владелец РУ/производитель/упаковщик/Выпускающий контроль "Коли-
чество в потреб. упаков-
ке" Предельная цена руб. без НДС Цена указана для первич. упаковки № РУ "Дата регистрации цены
(№ решения)" Штрих-код (EAN13) Предельная оптовая цена на ЖНВЛС с НДС (КЧР) Необходимое количество Сумма
1 Трамадол Трамал ретард таблетки ретард покрытые оболочкой 200 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные Вл.,Пр.,Перв.Уп.-Грюненталь ГмбХ, Германия;Втор.Уп.-;Вып.к.-Грюненталь ГмбХ, Германия. 10 269,88р. П N014665/01-2002 "28.12.2010
(23/31)" 4,03213E+12 341,40р. 280 95 591,50р.
Всего: 341,40*280=95 591,50
№ МНН Торговое наименование лекарственного препарата Лекарственная форма, дозировка, упаковка (полная) Владелец РУ/производитель/упаковщик/Выпускающий контроль "Коли-
чество в потреб. упаков-
ке" Предельная цена руб. без НДС Цена указана для первич. упаковки № РУ "Дата регистрации цены
(№ решения)" Штрих-код (EAN13) Предельная оптовая цена на ЖНВЛС с НДС (КЧР) Необходимое количество Сумма
1 Трамадол Трамал ретард таблетки ретард покрытые оболочкой 100 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые к