Приложение 3
к извещению о проведении
запроса котировок
ФОРМА
Котировочная заявка
Изучив извещение о проведении запроса котировок № 17-к
на поставку материалов пломбировочных в 2014 году
для нужд ГБУЗ СК «Изобильненская РСП»
Наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (для физического лица) участника размещения заказа:
____________________________
____________________________
(заполняется участником)
Место нахождения (для юридического ли-ца), место жительства (для физического лица), контактный телефон (при наличии):
____________________________
____________________________
(заполняется участником)
Банковские реквизиты участника разме-щения заказа (наименование банка, р/с, БИК, к/с):
____________________________
____________________________
(заполняется участником)
Идентификационный номер налогопла-тельщика:
(заполняется участником)
Контактный телефон (факс)* (при нали-чии):
(заполняется участником)
выражает согласие на участие в запросе котировок на условиях, установленных в извещении о проведении запроса котировок, и предлагает поставить товар:
№
п/п Наименование товара Функциональные ха-рактеристики (потреби-тельские свойства), ка-чественные характери-стики товара Ед.
изм. Кол-
во Цена
за ед.
изм.
(руб.) Сумма,
(руб.)
Цена товара (цифрами и прописью) рублей
и дает согласие исполнить условия контракта, указанные в извещении о проведе-нии запроса котировок
________________ __________________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(котировочная заявка подается в строгом соответствии с извещением о проведении запроса котировок и формой котировочной заявки, без включения иной дополнительной информации)
Срок подписания победителем контракта
Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок
Товар поставляется партиями по письменным или устным заявкам Заказчика, в течение 5 (пяти) календарных дней со дня получения заявки от Заказчика, в срок со дня заключения договора по 30.05.2014 г.
Место поставки
░░░░░░░░
Срок и условия оплаты
Оплата каждой поставленной партии товара производится по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчет-ный счет Поставщика, в течение 7 (семи) бан-ковских дней со дня поставки каждой партии товара на основании представленных счетов, счетов-фактур, товаротранспортных наклад-ных, в срок до 10.06.2014 г.
Источник финансирования заказа
внебюджетные источники финансирования (средства ОМС) на 2014 год
Начальная цена контракта
307 910,91
₽
Приложение 1
к извещению о проведении
запроса котировок
Наименование, характеристики и количество поставляемых товаров
поставка Материалов пломбировочных
(поставку товара, выполнение работ, оказание услуг)
№ п/п Наимено-вание това-ра Функциональные характеристики (потребительские свойства), качественные ха-рактеристики товара Ед. изм. Кол-во
2423916 Материалы пломбировочные
1 Висцин или эквивалент Цемент цинк-фосфатный, обладает высокими показателями механической проч-ности и химической устойчивости, состоит из порошка, содержащего окись цинка и модифицирующие добавки, и жидкости, представляющей собой ортофосфорную кислоту сниженной активности. Применяется для фиксации вкладок, штифтовых зубов, коронок и мостовидных протезов, а также для пломбирования зубов, под-лежащих закрытию коронками. форма выпуска: порошок 100г + жидкость 60мл
уп. 10
2 Глассин Рест или эквивалент Стеклополиалкенатный пломбировочный материал химического отверждения – применяется для пломбирования кариозных полостей 3 и 5 классов. Порошок представляет собой мелко-дисперстное алюминий-кальций-лантан фторкремниевое стекло с рентгеноконтрастными добавками, жидкость представляет собой водный раствор полиакриловой кислоты (определённой молекулярной массы) с орга-ническими присадками, улучшающими её свойства. Форма выпуска: порошок 10г + жидкость 8мл.
уп. 30
3 Глассин Бейз или эквивалент Стеклополиалкенатный подкладочный цемент химического отверждения – при-меняется в качестве прокладки при пломбировании композитами, представляет собой мелко-дисперстное алюминий-кальций-лантан фторкремниевое стекло с рентгеноконтрастными добавками, жидкость представляет собой водный раствор полиакриловой кислоты (определённой молекулярной массы) с органическими присадками, улучшающими её свойства. Форма выпуска: порошок 10г + жидкость 8мл.
уп. 30
4 Глассин Кидз или эквивалент Стеклополиалкенатный пломбировочный материал химического отверждения - применяется для пломбирования кариозных полостей всех классов временных зу-бов, кариозных полостей 3 и 5 классов постоянных зубов. Представляет собой мелкодисперсное алюминий-кальций-лантан фторкремниевое стекло с рентгено-контрастными добавками, жидкость представляет собой водный раствор полиак-риловой кислоты (определённой молекулярной массы) с органическими присадками. Форма выпуска: порошок 10г + жидкость 8мл.
уп. 20
5 Адгезор или экви-валент Двухкомпонентный цинк-фосфатный цемент, применяется как подкладочный ма-териал под композитные пломбы, для временных пломб, для фиксации коронок и небольших мостовидных протезов, для заполнения корневых каналов. Форма вы-пуска: порошок 80г + жидкость 55мл, цветовой оттенок №2- жёлтый.
уп. 7
6 Витребонд или экви-валент Фотополимеризующаяся стеклоиономерная прокладка состоит из двух компонен-тов: порошка и жидкости, порошок представляет собой светочувствительное фто-ралюмосиликатное стекло, жидкость представляет собой светочувствительную полиалкеноиновую кислоту. Материал предназначен для использования в качестве прокладочного и изоляционного материала под пломбировочные материалы. Форма выпуска: порошок 4,5г + жидкость 2,75мл
уп. 25
7 Форедент или экви-валент Эндодонтический материал для заполнения корневых каналов. Состав порошок - цинк оксид, барий сульфат, параформальдегид, жидкость А, жидкость Б.Форма выпуска: 40 гр. порошка +2 жидкости по 25 гр.
уп. 12
8 Эндомета-зон или эквивалент Силер для корневого канала. Материал для пломбирования корневых каналов состав: дексометазон - 0,01г, ацетат гидрокортизона - 1,00г, параформальдегид - 2,20г, наполнитель(тимол йодид, сульфат бария, окись цинка, стеарат магния) - 100,00г , форма выпуска - набор: порошок 14г + жидкость 10мл, 1 мерная ложка.
уп. 25
9 Эндофил или экви-валент Рентгеноконтрастная паста для постоянного пломбирования корневых каналов с дексометазоном. Состав - порошок: дексаметазона ацета