НА ПОСТАВКУ РЕЗИНОВЫХ ИЗДЕЛИЙ

19.07.2013 04:00 – 29.07.2013 13:00 Российская Федерация, 633521, Новосибирская обл, Черепановский р-н, Черепаново г, Советская, 70, каб 1

Приложение №1 Форма котировочной заявки: От _____№____________ КОТИРОВОЧНАЯ ЗАЯВКА на поставку резиновых изделий для ГБУЗ НСО «Черепановская ЦРБ» Кому:________________________________________________________________________ Уважаемые господа! Мы, _________________________________________________________________________ Юридический адрес:___________________________________________________________ Фактический адрес: ____________________________________________________________ Адрес электронной почты: ______________________________________________________ Контактный телефон: _________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: ИНН, БИК, Р/сч, к/сч , место нахождения банка: ____________________________________________________________________________________________ Дополнительная информация об участнике, необходимая для размещения на сайте: КПП,________________________________________________________________________________________ контактное лицо(ФИО)__________________ _____________________________________________________ На основании Вашего извещения о проведении запроса котировок №_ на поставку товаров, выполнения работ, оказания услуг предлагаемых осуществить поставку следующих товаров, выполнение следующих работ, оказания следующих услуг: № Наименование товара Характеристика товара Код по ОКП Ед. изм Кол-во Цена за ед., руб Сумма, руб средства полученные за выполнение гос.заказа на оказание мед помощи в рамках реализации программы ОМС, средства субсидия на возмещение нормативных затрат по оказанию специализированной мед. помощи средства полученные за выполнение гос.заказа на оказание мед помощи в рамках реализации программы ОМС (стоматология) средства полученные за выполнение гос.заказа на оказание мед помощи в рамках реализации программы ОМС (ФАПы) средства полученные за выполнение гос.заказа на оказание мед помощи в рамках реализации программы ОМС (Скорая помощь) ИТОГО на сумму руб коп Сумма «Итого (цена договора) прописью_________________________ коп, в том числе НДС_ В цену договора включено: расходы на перевозку, доставку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей, иные расходы, связанные с исполнением обязательств по гражданско-правовому договору. Доставка товара производится транспортом поставщика по адресу: НСО, г. Черепаново, ул. Советская, 70 (здание аптеки). Момент перехода права собственности на товар с момента передачи товара и подписания акта приема-передачи товара. Мы, _____________________________________________________________________________ согласны исполнить условия договора, указанные извещение о проведении запроса котировок. ____________________ (должность подписавшегося) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П.

Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок