Поставка расходных материалов для стоматологии

04.04.2011 06:00 – 12.04.2011 15:00 В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ: 1) почтой: 456780, Челябинская область, город Озерск, ФГУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России, улица Строительная, 1, с пометкой отдел размещения заказов; или 2) нарочным или курьером непосредственно: г. Озерск, ФГУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России, улица Восточная, 29, отдел размещения заказов. В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА: 1) E-MAIL: orz-71@mail.ru

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 72-11 на поставку расходных материалов для стоматологии для нужд ФГУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России На бланке организации Дата, исх. № Государственному заказчику ФГУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России НАИМЕНОВАНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)___________________________________________________________ МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА): ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА_____________________________ КПП_________________________________________________________________________ АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (E-MAIL)__________________________________________ БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА_________________________ НАИМЕНОВАНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТОВАРОВ В СЛУЧАЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАПРОСА КОТИРОВОК ЦЕН ТОВАРОВ, НА ПОСТАВКУ КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЕТСЯ ЗАКАЗ: № п/п Наименование и характеристики товаров* Ед. измерения Количество *По всем позициям участник размещения указывает конкретные наименования товаров, конкретные характеристики товаров, без указания словосочетаний «не более», «не менее», «или эквивалент», «или», диапазонов значений. НА ОБЩУЮ СУММУ____________________(_________________________) РУБЛЕЙ__ КОП., В ТОМ ЧИСЛЕ НДС ___%. ЦЕНА ТОВАРА, С УКАЗАНИЕМ СВЕДЕНИЙ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В НЕЕ РАСХОДАХ ___________________________________________________________________ (*УЧАСТНИК УКАЗЫВАЕТ СВЕДЕНИЯ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ЦЕНУ УСЛУГИ РАСХОДАХ В ОБЪЕМЕ, НЕ МЕНЬШЕМ, ЧЕМ В ИЗВЕЩЕНИИ О ПРОВДЕНИИ ЗАПРОСА КОТИРОВОК) Мы обязуемся в случае принятия нашей котировочной заявки исполнить условия контракта, указанные в извещении о проведении запроса котировок. Для иногородних участников: сведения для оформления пропуска № п/п Ф.И.О. Должность в организации Дата и место рождения № паспорта, кем выдан и когда Место регистрации (прописка) по паспорту Автомобиль на автомашине Руководитель участника размещения заказа (иное уполномоченное им лицо)__________________________/____________________/

Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок