Поставка реактивов и расходных материалов для клинико-диагностической лаборатории

30.05.2012 06:00 – 07.06.2012 14:30 Российская Федерация, 456780, Челябинская обл, Озерск г, Строительная, 1, -

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 99-12 на поставку реактивов и расходных материалов для клинико-диагностической лаборатории для нужд ФГБУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России На бланке организации Дата, исх. № Заказчику ФГБУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России НАИМЕНОВАНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)___________________________________________________________ МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА): ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА_____________________________ БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА_________________________ НАИМЕНОВАНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТОВАРОВ В СЛУЧАЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАПРОСА КОТИРОВОК ЦЕН ТОВАРОВ, НА ПОСТАВКУ КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЕТСЯ ЗАКАЗ: № п/п Наименование и характеристики товаров* Ед. измерения Количество *По всем позициям участник размещения указывает конкретные наименования товаров, конкретные характеристики товаров, без указания словосочетаний «не более», «не менее», «или эквивалент», «или», диапазонов значений. НА ОБЩУЮ СУММУ____________________(_________________________) РУБЛЕЙ__ КОП., В ТОМ ЧИСЛЕ НДС ___%. ЦЕНА ТОВАРА, С УКАЗАНИЕМ СВЕДЕНИЙ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В НЕЕ РАСХОДАХ ___________________________________________________________________ (*УЧАСТНИК УКАЗЫВАЕТ СВЕДЕНИЯ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ЦЕНУ УСЛУГИ РАСХОДАХ В ОБЪЕМЕ, НЕ МЕНЬШЕМ, ЧЕМ В ИЗВЕЩЕНИИ О ПРОВЕДЕНИИ ЗАПРОСА КОТИРОВОК) Мы обязуемся в случае принятия нашей котировочной заявки исполнить условия Договора, указанные в извещении о проведении запроса котировок. Для иногородних участников: сведения для оформления пропуска № п/п Ф.И.О. Должность в организации Дата и место рождения № паспорта, кем выдан и когда Место регистрации (прописка) по паспорту Автомобиль на автомашине Руководитель участника размещения заказа (иное уполномоченное им лицо)__________________________/____________________/ (должность, подпись, печать (если предусмотрена))

Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок