Поставка изделий медицинского назначения для СПИД-лаборатории

20.08.2013 06:00 – 23.08.2013 13:30 Российская Федерация, 456780, Челябинская обл, Озерск г, Строительная, 1, -

Приложение № 1 ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ КОТИРОВОК № 191-13 на поставку изделий медицинского назначения для СПИД-лаборатории для нужд ФГБУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России На бланке организации Дата, исх. № Заказчику ФГБУЗ ЦМСЧ № 71 ФМБА России НАИМЕНОВАНИЕ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)___________________________________________________________ МЕСТО НАХОЖДЕНИЯ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА), МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА): ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА ИЛИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА АНАЛОГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ДЛЯ ИНОСТРАННОГО ЛИЦА) _____________________________________________________________________________ КПП_________________________________________________________________________ АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ (E-MAIL)__________________________________________ БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА_________________________ НАИМЕНОВАНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТОВАРОВ В СЛУЧАЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАПРОСА КОТИРОВОК ЦЕН ТОВАРОВ, НА ПОСТАВКУ КОТОРЫХ РАЗМЕЩАЕТСЯ ЗАКАЗ: № п/п Наименования и характеристики товаров Единица измерения Количество товара *По всем позициям участник размещения указывает конкретные наименования товаров, конкретные характеристики товаров, без указания словосочетаний «не более», «не менее», «или эквивалент», «или», диапазонов значений. НА ОБЩУЮ СУММУ____________________(_________________________) РУБЛЕЙ__ КОП., В ТОМ ЧИСЛЕ НДС ___%. ЦЕНА ТОВАРА, С УКАЗАНИЕМ СВЕДЕНИЙ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В НЕЕ РАСХОДАХ ___________________________________________________________________ (*УЧАСТНИК УКАЗЫВАЕТ СВЕДЕНИЯ О ВКЛЮЧЕННЫХ ИЛИ НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ЦЕНУ ТОВАРА РАСХОДАХ В ОБЪЕМЕ, НЕ МЕНЬШЕМ, ЧЕМ В ИЗВЕЩЕНИИ О ПРОВЕДЕНИИ ЗАПРОСА КОТИРОВОК) Мы обязуемся в случае принятия нашей котировочной заявки исполнить условия Договора, указанные в извещении о проведении запроса котировок. Для иногородних участников: сведения для оформления пропуска № п/п Ф.И.О. Должность в организации Дата и место рождения № паспорта, кем выдан и когда Место регистрации (прописка) по паспорту Автомобиль на автомашине Руководитель участника размещения заказа (иное уполномоченное им лицо)__________________________/____________________/ (должность, подпись, печать (если предусмотрена))

Не позднее 20 дней со дня подписания протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок